Engrosamiento de Pene con Matriz Dérmica Acelular

INTRODUCCIÓN

Los pacientes que acuden a una consulta médica solicitando incrementar el tamaño de sus genitales externos suelen tener un serio problema de autoestima. Salvo los raros casos de micropene (longitud de menos de 7 cm), esta apreciación subjetiva no les impide mantener unas relaciones sexuales normales. Sin embargo, el tamaño del pene esta relacionado con la masculinidad para una gran parte de la sociedad y unas dimensiones pequeñas, aún dentro del rango de la normalidad, producen en muchos hombres un estado de ansiedad que llega a condicionar sus relaciones personales.     

A diferencia de las mujeres con mamas de tamaño normal pero que desean un tamaño mayor, los pacientes que solicitan un incremento del tamaño de su pene no suelen hacerlo solo por estética (aumento en flacidez), sino también por lo que se podría considerar un aspecto funcional (en erección) y conseguir unas relaciones sexuales más satisfactorias tanto para él y como para su pareja.

A lo largo de la Historia se han descrito numerosos tratamientos (en ocasiones anecdóticos o peligrosos) para incrementar el grosor del pene (4). En general, todos los procedimientos relacionados con la Faloplastia de aumento han sido siempre controvertidos y los trabajos científicos publicados habitualmente advierten que son considerados como experimentales. Desde hace aproximadamente dos décadas se viene utilizando la Matriz Dérmica Acelular (MDA). Es una lámina compuesta de colágeno tipo I y tipo III que puede tener orígenes diversos: piel de cadáver humano, porcino, bovino, etc. Sus utilidades en Cirugía son múltiples, empleándose de forma rutinaria en reconstrucción de la pared torácica y abdominal, reconstrucción protésica mamaria, reconstrucción del suelo pélvico, etc. El mecanismo biológico por el que se integra consiste básicamente en un proceso de angiogénesis y colonización de la matriz de colágeno por fibroblastos autólogos. Sus cualidades principales son:

• Revascularización e integración rápida en el área receptora
• Reemplazamiento por tejido autólogo
• Alta histocompatibilidad
• Baja reacción inflamatoria
• Ausencia de retracción tras su implantación

Su indicación en la Faloplastia de aumento se debe restringir a pacientes que sean psicológicamente normales, emocional estables y tener unas expectativas razonables. Como en otras intervenciones electivas de estas características, no se recomienda en pacientes con enfermedades sistémicas graves (ASA III). Tampoco se recomienda en casos que presenten incurvación por enfermedad de Peyronie o disfunción eréctil que requiera inyecciones intracavernosas de fármacos vasoactivos.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

En la exploración física, el grosor de la diáfisis del pene se suele medir circunferencialmente. Se mide tanto en flacidez como en erección, tras la inyección intracavernosa de1-5 mcg de Prostaglandina E1 (alprostadil). El rango obtenido en diferentes revisiones (2, 10)  es entre 5.2 y 10.5 cm, con una media de 8.1 cm en flacidez. El rango en erección es entre 6.5 y 14.5 cm, con una media de 10.5 cm. También se debe medir la longitud en erección desde la unión peneo-púbica hasta la punta del glande en su superficie dorsal, siendo considerado como normal desde los 7 cm, siendo la media 11.4 cm.

Durante esta exploración, a los pacientes que presentan incurvación se les puede hacer un examen ecográfico para visualizar calcificaciones en la túnica albugínea compatibles con enfermedad de Peyronie. Si la incurvación no es adquirida, sino congénita, puede indicarse la intervención siempre que el grado de afectación no sea grave. También se puede realizar simultáneamente una corrección de la incurvación (técnica de Nesbit) y un aumento con MDA.

Se debe completar un cuestionario que refleje trastornos de la erección, eyaculación precoz, relación entre su percepción del tamaño genital  y sus relaciones sociales y sexuales, antecedentes patológicos urogenitales o trastornos psiquiátricos que pudieran ser motivo de contraindicación quirúrgica.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La intervención se suele realizar bajo anestesia epidural o anestesia local con sedación iv. Como anestésico local se suele utilizar Lidocaina 2% sin adrenalina. Además se puede hacer un bloqueo anestésico loco-regional con Bupivacaina 0.5%. La incisión para el abordaje puede ser proximal suprapúbica (transversal) o distal prepucial (circular). Si el paciente no está circuncidado se recomienda hacer una postectomía (circuncisión). Una vez incidida la piel, se diseca de forma roma el espacio entre la fascia de Buck y la fascia de Colles. Hay que respetar escrupulosamente la integridad de la fascia de Buck, ya que debajo de ella transcurre el paquete vasculonervioso dorsal y las túnicas albugíneas. Una vez realizado este degloving, se toman medidas directas de las dimensiones longitudinales y circunferenciales de los cuerpos cavernosos, para adaptar así el tamaño de la lámina a ellos: longitudinalmente desde el reborde balano-prepucial hasta la base del pene y sagitalmente desde el surco parauretral de un lado hasta el del otro, marcando con rotulador la línea donde irán los bordes del injerto. Previamente a su implantación la lámina se ha de sumergir durante al menos 15’ en suero fisiológico con antibiótico (Amikacina), tanto como prevención infecciosa como para que esta recupere su textura normal.

Una vez ajustada la lámina en el área receptora, se estabiliza mediante suturas de Vicryl 3/0, que deben incluir la fascia de Buck y la MDA en todo su espesor. Los puntos deben ser sueltos (evitar suturas continuas) para reducir así potencialmente la aparición de seromas. La  lámina de MDA debe estar perfectamente extendida, sin pliegues (Figura 1). A menudo se colocan 2 láminas superpuestas para obtener unas dimensiones aún mayores. Una vez comprobada la estabilidad del xenoinjerto, se cierran los diferentes planos. No se dejan drenajes (en el video adjunto se realizó una liposucción asociada de pubis). Se coloca una venda elástica de 5 cm no compresiva alrededor del pene (salvo el glande)  que deberá ser permanente durante 15 días, pudiendo el propio paciente cambiársela diariamente tras la ducha. Este vendaje se indica para evitar la formación de colecciones líquidas, así como para limitar la inflamación postoperatoria. Se pautan antibióticos (Ciprofloxacino 500 mgr 2 v/d) durante 5 días así como analgésicos comunes. También se recomienda reposo relativo y abstinencia sexual durante 30 días.

Al finalizar la intervención se puede apreciar ya un incremento notable de la circunferencia del pene. Debido a las características biológicas del MDA, los resultados definitivos no son inmediatos: la integración es paulatina y dura alrededor de 6 meses, periodo durante el que hay cambios en el tamaño obtenido (Figuras 2 y 3). La sensación de rigidez del injerto desaparece progresivamente conforme la integración del mismo va evolucionando. Las dimensiones finales no son tan predecibles como puedan serlo en los implantes protésicos, ya que el proceso de integración biológica es variable y puede dar resultados diversos. Según los datos publicados (3,8) (que están en conformidad con los obtenidos por este autor), los incrementos medios del grosor de la diáfisis del pene al año de la intervención son de un 40% en flacidez y un 24% en erección. Estos resultados se mantienen estables durante los años sucesivos.

EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

El postoperatorio no suele ser molesto, salvo las erecciones nocturnas durante la fase REM del sueño que pueden ser dolorosas, tanto por la tensión sobre las suturas de fijación de la MDA como por la compresión del vendaje. Además, la obligada abstinencia sexual durante las primeras semanas puede incrementar esta incomodidad.

Las complicaciones que requieren exploración quirúrgica (hematoma, extrusión, infección supurativa) son muy raras y cuando aparecen están asociadas a otras causas concomitantes (escisión de siliconomas, cobertura cutánea deficiente, lipoplastia complementaria). La complicación más frecuente es el seroma (5 % de los casos). Cuando es limitado se reabsorbe espontáneamente. Cuando es de tamaño moderado o persistente puede precisar una o más sesiones de punción-evacuación, debiendo mantenerse una ligera compresión durante un periodo más prolongado que los 15 días pautados inicialmente. Equimosis y edema genital en mayor o menor grado aparecen en prácticamente todos los casos, resolviéndose en las 2 primeras semanas del postoperatorio. No se han descrito lesiones del pedículo neurovascular dorsal ni del tracto urinario inferior.  

Durante los primeros 2 meses del postoperatorio puede aparecer una leve y temporal retracción dorsal del pene durante la erección, debido a la inelasticidad inicial de la MDA que contrasta con la los tejidos eréctiles. Esto se corrige espontáneamente conforme la lámina se va integrando y adquiriendo elasticidad.

DISCUSIÓN

La Faloplastia de aumento sigue siendo una intervención quirúrgica controvertida, existiendo escasa literatura científica al respecto (4,8). Las indicaciones más habituales son la hipoplasia (micropene), el pene enterrado, la reconstrucción postraumática y pacientes que se pueden considerar con dismorfofobia. Las técnicas de engrosamiento de pene más empleadas son: la inyección de geles de relleno como el ácido hialurónico (15) , la lipotransferencia autóloga mediante cánulas (12, 13), el injerto dérmico autólogo (4) y el homo o xenoinjertos con MDA (6,11). La transferencia grasa es probablemente el procedimiento más empleado de todos ellos, si bien tiene el inconveniente de que el injerto graso prende de forma impredecible, lo que puede dar lugar a irregularidades y asimetrías que requieren frecuentemente reintervenciones (14). Otro inconveniente que presenta es que durante la erección el injerto graso permanece “blando”, lo que puede no ser del agrado de algunos pacientes. El relleno con productos sintéticos como el ácido hialurónico también se ha descrito con buenos resultados (5), aunque tiene el inconveniente de su temporalidad y que requiere repetidas inyecciones para conservar el tamaño.  

El empleo de MDA en la Faloplastia de aumento comenzó a realizarse en los años 90 con láminas de AlloDerm (LifeCell Corporation, Branchburg, NJ, USA), derivadas de piel de donante cadáver humano (2,3). Este producto actualmente no tiene autorizada su utilización en la Unión Europea, habiendo sido reemplazado por xenoinjertos de dermis de origen porcino, bovino y más recientemente pericardio bovino. La característica principal de estos productos son la alta histocompatibilidad, baja reacción inflamatoria y baja incidencia de seromas. Además, presentan una escasa retracción tras la implantación y una rápida integración tisular (7,9). Su empleo se extiende a amplias áreas de la Cirugía y la Odontología. En Urología y en Cirugía Plástica se emplea frecuentemente en reconstrucciones del suelo pélvico (cistocele, rectocele, enterocele, sling pubovaginal, etc.) y en reconstrucción protésica mamaria, tanto inmediata como diferida (16).

El abordaje en la Faloplastia de aumento puede ser circunferencial subcoronal (incisión tipo circuncisión) o mediante incisión transversal en el dorso en la unión peneo-púbica. Este último tiene la ventaja de poder reclutar más tejido propio para cobertura  y menor riesgo de exposición del xenoinjerto, así como una cicatriz oculta por el vello púbico. De cualquier forma, en los pacientes ya circuncidados o que desean serlo se puede indicar el acceso subcoronal (Figuras 2 y 3).

El aumento del pene con MDA tiene diversas ventajas sobre otros procedimientos equivalentes, como los injertos de dermis autóloga o la lipotransferencia: no hay morbilidad en zona donante, las escasas complicaciones suelen ser menores, el tiempo operatorio es limitado (aproximadamente 1 hora), la cicatriz dorsal suele ser poco perceptible y la subcoronal es similar a la de una circuncisión (13). A menudo los pacientes refieran tener un pene de tamaño normal en erección pero que se retrae mucho en flacidez, lo que les avergüenza en ciertas actividades sociales (síndrome del gimnasio). En estos casos la lámina de MDA hace un efecto de “tutorización”, manteniendo  una exposición del pene más estable en flacidez, en un efecto similar a la intervención de alargamiento mediante ligamentolisis y colgajo cutáneo de avance.

Se han publicado otras técnicas quirúrgicas de aumento de pene más agresivas. Austoni a comienzos de la pasada década describió la incisión longitudinal lateral de las túnicas albugíneas e interposición de injertos autólogos de safena para aumentar el volumen interno de los cuerpos cavernosos (1,7). También Perovic  describe una técnica innovadora consistente en separar los cuerpos cavernosos del cuerpo esponjo (glande y uretra). Una vez separados coloca un injerto de interposición entre el glande y el extremo distal de los cuerpos cavernosos para obtener lo que se puede considerar una elongación verdadera del pene (9, 11).  Si bien estos dos procedimientos son ambiciosos y presentan buenos resultados, no están exentos de riesgos y graves complicaciones, por lo que su popularidad hasta el momento ha sido escasa.

El implante de MDA como procedimiento para incrementar el grosor del pene ha mostrado con el tiempo presentar una baja morbilidad y producir un impacto psicosexual favorable en la mayoría de los pacientes.

BIBLIOGRAFIA

1. Austoni E, Guarneri A, Cazzinaga A. A new technique for augmentation phalloplasty: Albugineal surgery with bilateral saphenous grafts-three years of experience. Eur Urol 2002;42:245-53.
2. Alter JG. Augmentation phalloplasty. Urol Clin North Am 1995;22:887-902.
3. Alter JG. Penile enlargement surgery. Tech Urol 1998;4:70-6.
4. Austoni E, Guarnery A, Gatti G. Penile elongation an thickening-a myth? Is there a cosmetic or medical indication? Andrologia 1999;31:45-51.
5. Kim JJ, Kwak TI, Jeon BG, Cheon J, Moon DG. Human glands penis augmentation using injectable hyaluronic acid gel. Int J Impot Res 2003;15:439-43.
6.  Alei J, Letizia P, Ricottilli F, Simone P, Alei L,Massoni F, Ricci S. Original technique for penile girth augmentation through porcine dermal acellular grafts: results in a 69-patient series. J Sex Med 2012;9:1945-1953
7. Perovic SV, Sansalone S, Djinovic R, Ferlosio A, Vespasiani G, Orlandi A. Penile enhancement using autologous tissue engineering with biodegradable scaffold: A clinical and histomorphometric study. J Sex Med 2010;7:2608-16.
8. Spyropoulos E, Galanakis I, Dellis A. Augmentation phalloplasty patient selection and satisfaccion inventory: A novel questionnaire to evaluate patients considered for augmentation phalloplasty surgery because of penile dysmorphophobia. Urology 2007;70.221-6.
9. Perovic SV, Byun JS, Scheplev P, Djordjevic ML, Kim JH, Bubanj T. New perspectives of penile enhancement surgery tissue engineering with biodegradable scaffolds. Eur Urol 2006,49:139-147.
10. Wessels H, Lue TF, Mc Aninch Jw. Penile length in the flaccid and erect states:Guidelines for penile augmentation. J Urol 1996;156:995-7.
11. Perovic SV, News on penile enlargement. Eur Urol Today 2002;13:14.
12. Coleman SR, Facial recontouring with lipostructure. Clin plast Surg 1997;24:347-67.
13. Trockman BA, Berman CJ, Sendelbach K, Canning JR. Complications of penile injection of autologous fat. J Urol1994; 151:429-30.
14. Ersek RA. Transplantation of purified autologous fat: A 3-year follow-up is disappointing. Plast Reconstr Surg 1991;87:219-24.
15. Kwak TI, Oh M, Kim JJ, Moon DG. The effects of penile girth enhancement using injectable hyaluronic gel, a filler. J Sex Med 2011;8:3407-13.
16. Spear SL, Seruya M, Clemens MW, Teitelbaum S, Nahabedian MY. Acellular Dermal Matrix for the treatment and prevention of implant-associated breast deformities. Plast Reconstr Surg  2011;127:1047-1058.