Cirugía estética feminizante en transexuales de hombre a mujer

El transexualismo es un trastorno de la identidad de género en el que existe un intenso deseo de vivir y ser aceptado socialmente como un miembro del sexo opuesto. El individuo presenta una constante incomodidad con su sexo anatómico y una ausencia de identificación con el rol social que ese género implica. Por ello desea, no solo someterse a una operación de cambio de sexo genital, sino al conjunto de cambios necesarios para mostrar unos rasgos físicos faciales y corporales que sean congruentes con el mismo.

La prevalencia del transexualismo esta creciendo desde hace décadas debido, según se cree, al incremento de la información pública y de la mayor asequibilidad de los servicios sanitarios. Se calcula una prevalencia aproximada global de 1:50.000 individuos, aunque Gooren, en un estudio realizado en Holanda, propone que es incluso mas frecuente.

Aunque la disforia de género severa es básicamente un trastorno de la identidad, es paradójicamente resistente a la psicoterapia. La terapia hormonal y la cirugía de confirmación de género son los tratamientos de elección en transexuales apropiadamente seleccionados. En transexuales masculinos, el régimen hormonal de masculinización y feminización se establece durante aproximadamente 18 meses antes de la cirugía, estando compuesto de estrógenos (estradiol) y antiandrógenos (ciproterona/espironolactona).

La penectomía y la vaginoplastia serán obviamente los principales requerimientos quirúrgico, pero existe otro amplio abanico de opciones quirúrgicas cuya finalidad será corregir las imperfecciones físicas que el paciente pudiera presentar para así embellecer su fisonomía y, por otra parte, contrarrestar la masculinidad de su aspecto feminizando sus facciones y su contorno corporal.

Las diferencias físicas entre ambos sexos son con frecuencia sutiles. Por ejemplo, el hombre posee un mentón y una mandíbula más cuadrados, así como una frente mas prominente, mientras que la mujer muestra una órbita mas redondeada. La distribución de la grasa corporal presenta unos patrones netamente definidos, con un mayor acúmulo periumbilical en el hombre y a nivel de las caderas en la mujer.

A continuación analizaremos someramente las técnicas quirúrgicas habitualmente empleadas para obtener una fisonomía más femenina en los transexuales masculinos.

CORRECCIONES FACIALES

Feminizar una cara masculina es arbitrario. Farkas ha realizado un estudio antropomorfométrico sobre las diferencias faciales entre hombre y mujer. La cara femenina es mas redondeada en todos los aspectos, debido a un menor volumen óseo y mayor volumen de tejidos blandos. El volumen de las órbitas es relativamente mayor, remarcando un aspecto de los ojos más redondeado. Las prominencias malares son también más pronunciadas.

No todos los pacientes requerirán cirugía facial feminizante. En muchos de ellos el maquillaje y la depilación serán suficientes. En otras ocasiones se precisará realizar procedimientos habituales en cirugía plástica como son la rinoplastia, la blefaroplastia o la condrolaringoplastia.

• RINOPLASTIA

En la transición del transexual de hombre a mujer como un miembro más del género femenino a nivel social, la rinoplastia puede llegar a ser tan importante como la cirugía de reasignación de sexo. La rinoplastia en estos casos debe tener en cuenta, no solo los deseos de cambio del paciente, sino las diferencias antropométricas entre la nariz masculina y femenina. Estas diferencias han sido bien estudiadas por diferentes autores:

• El ángulo glabelar o nasofrontal de la mujer es menos agudo que en el hombre.
• El dorso de la nariz femenina ideal muestra una ligera concavidad, mientras que en el hombre es rectilíneo.
• El ángulo nasolabial debe ser de 100º en la mujer y 95º en el hombre.
• La punta nasal es más estrecha y definida en la mujer.

En general, para feminizar una nariz se deberían reducir todas las dimensiones de la misma, tanto en longitud y anchura como en sus ángulos. Por ello, los pasos más habituales de la rinoplastia serán:

• Resección de la giba ósea prominente para rebajar el dorso.
• Reducción, proyección y elevación de la punta nasal.
• Corrección de las alas nasales para reducir las narinas.
• Osteotomías laterales y medianas para estrechar el dorso.

El grado de satisfacción es muy elevado en estos pacientes, con un índice de revisiones quirúrgicas muy bajo. Dificultades para la respiración nasal provocadas por desviaciones del tabique, hipertrofia de cornetes o estrechamiento de la válvula interna serán corregidas simultáneamente.

• CONDROLARINGOPLASTIA

El cartílago tiroideo prominente es uno de los rasgos secundarios masculinos más característicos. El cuello del hombre presenta un cartílago tiroideo más llamativo, con una glándula tiroidea menos obvia. En la mujer el cartílago es más aplanado y con una glándula más notoria.

En la estructura del cartílago tiroideo son los bordes superiores o prominencias laríngeas las más notorias y son las que popularmente se conocen como “nuez de Adán”. Están formadas por la confluencia de 2 láminas que divergen en un ángulo de aproximadamente 90º en el hombre y 120º en la mujer, lo que le hace menos prominente en estas últimas. El examen de las relaciones anatómicas del cartílago tiroideo con los músculos laríngeos, la epiglotis y las cuerdas vocales revela que la porción prominente de la laringe masculina puede ser resecada sin dañar esas estructuras.

La intervención se realiza con anestesia general realizando una incisión transversal a través de uno de los pliegues del cuello. Se disecan todos los planos  incluido el pericondrio, escindiendo el borde prominente cartilaginoso con su escotadura. Se verifica la integridad y movilidad de las cuerdas vocales al término de la intervención mediante laringoscopio.

Los resultados son satisfactorios y con pocas complicaciones descritas (8). La debilidad de la voz tiene carácter temporal y es debida al edema habitual de las cuerdas vocales. No hay cambios en el tono de voz de carácter permanente, ya que no se produce una modificación significativa de las partes funcionales de la laringe.

• LIFTING FRONTAL

En general las cejas femeninas están más elevadas que las masculinas, creando un arco más pronunciado. Para obtener una frente más femenina se puede realizar, ya sea mediante abordaje bicoronal o endoscópico, un levantamiento de la frente hasta el reborde orbitario o lifting frontal.

Se emplean habitualmente 3 procedimientos: lifting o elevación de la frente, resección de los músculos corrugadores y procerus (responsables de las arrugas glabelares) y reducción mediante fresado de la prominencia de los arcos orbitarios antero laterales. Si el paciente tiene una determinada edad se puede ampliar la intervención y realizar un cirugía de rejuvenecimiento facial completo mediante lifting cervicofacial.

• REDUCCIÓN DEL ÁNGULO MANDIBULAR

El hombre tiene una mandíbula más grande y gruesa, con mayor altura del cuerpo, especialmente a nivel de la sínfisis. La rama ascendente es mas ancha y los cóndilos mas largos. El borde inferior mandibular y el ángulo gonial son por tanto más pronunciados. Ello produce una visión frontal de la cara masculina más cuadrada. La reducción mediante fresado producirá un efecto de redondeamiento de los bordes que proporcionará un aspecto más ovalado y femenino.

• MENTOPLASTIA

El mentón masculino es más pronunciado y cuadrangular. Para feminizarlo se realiza una reducción en sus diámetros horizontal y vertical mediante abordaje submental, llamada mentoplastia. Siempre se ha de buscar un correcto balance con los ángulos nasofaciales, por lo que es habitual realizar esta intervención simultáneamente con una rinoplastia.

• OSTEOTOMIAS BIMAXILARES

Una mayor proyección maxilar se puede obtener mediante osteotomias tipo Le Fort I, en combinación con osteotomía bilateral del ramo vertical. Ello provocará un ángulo gonial más obtuso y un perfil mas femenino.

• ENSANCHAMIENTO DE LA PROMINENCIA ZIGOMÁTICA

Los huesos de la mejilla son más grandes pero mas planos e incluso deprimidos en los hombres, mientras que en las mujeres son mas ligeros pero mas prominentes, enfatizando las características sexuales de la región periorbitaria. Ampliando el complejo zigomático se crea un contorno facial más redondeado en la visión frontal y que la órbita parezca mayor.

La técnica más habitual de ensanchamiento zigomático es  el implante de materiales aloplásticos (hidroxiapatita, silicona) a través de un abordaje intraoral o subpalpebral y creación de un bolsillo subperióstico donde se insertan. Los resultados suelen ser muy satisfactorios.

CORRECCIONES DEL CONTORNO CORPORAL

• MAMOPLASTIA

El aumento mamario incrementa en gran medida el sentimiento subjetivo de feminidad. La mamoplastia permitirá al paciente presentarse socialmente como una mujer con mayor seguridad en si misma, tanto a nivel público como privado, facilitando su ajuste al estilo de vida femenino.

Las diferencias en la configuración del tórax femenino respecto al masculino son notables. El femenino es mas corto y más cónico, con el desarrollo mamario situado entre la 2ª y la 7ª costilla. El tratamiento hormonal producirá, no solo un incremento en el volumen mamario, sino también una redistribución de la grasa subcutánea y de la configuración muscular que feminizará notablemente el tórax. La forma ideal de una mama femenina joven se puede representar en el plano transverso como un cono con un contorno superficial esférico, de base arqueada y con la cúspide excéntricamente situada desviada 15 grados medialmente.

La mamogénesis de los transexuales masculinos seguirá un patrón similar a la mamogénesis puberal femenina, sin ser exclusivamente dosis-dependiente. La terapia hormonal producirá habitualmente un aumento leve a moderado del volumen mamario, por lo que dos de cada tres transexuales masculinos va a requerir la realización de una mamoplastia de aumento.

La mamoplastia puede realizarse simultáneamente, antes ó después de la cirugía genital. Se considera razonable esperar al menos 12 meses después de haberse instaurado la terapia hormonal. Si bien la mayoría de los cirujanos prefieren realizar la mamoplastia y la cirugía genital en el mismo acto quirúrgico, Edgerton cree que es mejor realizarla antes para observar esos cambios en la adaptación del paciente a su nueva fisonomía, posponiendo la cirugía irreversible como es la penectomía y la vaginoplastia.

Técnicamente no existen diferencias respecto al implante protésico mamario realizado en mujeres no transexuales. Actualmente se suelen emplear prótesis de silicona cohesiva y de superficie texturada. Las prótesis se pueden colocar retroglandular o retropectoralmente. Debido a la mayor fuerza que presenta el músculo Pectoral Mayor en estos pacientes, el riesgo de desplazamientos craneales o laterales es mayor, por lo que muchos cirujanos prefieren la posición retroglandular.

Un problema habitual es la mayor distancia que existe entre ambas mamas respecto a la línea media, por lo que habrá que disecar el bolsillo del implante medialmente hacia el esternón, pero manteniendo el complejo areola-pezón sobre la prótesis para evitar que queden divergentes.

El tamaño promedio es mayor que el empleado en las mujeres, debido al mayor perímetro torácico y a que así suelen demandarlo los pacientes. La vía de abordaje es inframamaria mediante una incisión transversa de 5 cm. , situada 7 cm. caudal al margen areolar inferior. La incidencia y tipo de complicaciones es similar a las que ocurren en mujeres no transexuales, siendo la contractura capsular la mas habitual (5% de los casos). Un 16% de los pacientes requerirán ser reintervenidos, debido a malposición de la prótesis o para incrementar el volumen (8).

El riesgo de cáncer de mama en los transexuales tratados con estrógenos se considera que es similar a las genéticamente mujeres. Como en ellas, una historia familiar de la enfermedad es un factor de riesgo, por lo que han de ser advertidos antes de iniciar el tratamiento hormonal. Pritchard (9) recomienda mantener los niveles de estrógenos en el mínimo suficiente para alcanzar los caracteres secundarios femeninos. Es por ello preceptivo realizar revisiones periódicas durante toda la vida.

• LIPOESCULTURA

La distribución corporal del tejido adiposo muestra unas claras diferencias sexuales. El varón muestra un mayor acúmulo graso en la región periumbilical y lumbar, mientras que la mujer lo presenta en la porción superior del muslo, región trocanterea y el bajo torso. La lipoescultura es la solución más óptima.

La grasa subcutánea se divide en 2 compartimentos bien definidos: superficial y profundo. El compartimiento superficial se caracteriza por presentar un estroma fibroso denso, mientras que el profundo es mas laxo. Ambos están divididos por la fascia superficial (12). Generalmente, el aumento de peso se caracteriza por un aumento desproporcionado de la grasa subcutánea profunda. Por debajo de este plano se encuentra la fascia muscular y la musculatura abdominal.

En el abdomen femenino, la mayor parte de la grasa abdominal se encuentra a nivel subcutáneo. En el masculino, el exceso de grasa abdominal usualmente se encuentra profundo a la fascia muscular, no siendo accesible a la liposucción.

El área inferior del torso y superior de los muslos en la mujer se caracteriza por una suave doble curva ondulante a nivel de la cresta iliaca y en el área trocanterea, encontrándose separadas por una ligera depresión glútea. Esta morfología típicamente femenina es actualmente motivo de corrección para muchas mujeres, que prefieren una curva única y suave que contornee las caderas en la visión posterior.

La adquisición de un contorno corporal femenino en los transexuales masculinos se verá favorecida por los cambios experimentados tras el inicio del tratamiento hormonal. Sin embargo, estos cambios generalmente van a ser insuficientes y será necesario “redistribuir” quirúrgicamente la grasa subcutánea.

Son dos básicamente las técnicas de las que disponemos para contornear el cuerpo: la extracción de tejido graso (liposucción) y el injerto de tejido graso (liporelleno). El primero se realiza mediante cánulas de diferentes tamaños previa infiltración del tejido adiposo con anestésicos locales y vasoconstrictores. La grasa extraída se puede aprovechar para ser reinyectada en otra área en la que nos interese dar más volumen. En este grupo de pacientes se suele extraer grasa del abdomen y de los flancos para, tras ser centrifugada y preparada, ser reinyectada a nivel de caderas y glúteos. Usualmente se requieren 2 o más sesiones para alcanzar un resultado satisfactorio.